主治医意見書の書き方のコツ

主治医意見書とは？

要介護認定は「認定調査」および「主治医意見書」に基づき、介護認定審査会において全国一律の基準に従って判定されています。

主治医意見書とは、主治医が申請者の疾病や負傷の状況などについての意見を記し、要介護認定を行う際に資料として用いられます。

また主治医意見書は介護サービス計画を立てる際にも利用されます。

そのため、主治医意見書は医療専門職以外の人でも理解できるように、専門用語や略語は避けて、わかりやすく記入する必要があります。

 

主治医意見書の書き方のコツ

　

主治医意見書はフォーマットがあり、それを埋めていけば良いのですが、実際に書いて見るとよくわからない点が最初はたくさん出てきます。また、診断や治療を中心とした病歴要約とは違うため、どのように書けばよいのかわからずに戸惑ってしまう若手医師もいると思います。

一番大切なことは「患者の生活視点を中心に主治医の意見を述べる」ということです。

書き方にはコツがあるため、下記を参考にしてまずは自分で書いて見ましょう！

そして、書いたら必ず指導医や先輩医師に添削をしてもらって下さい。小論文や日記の上達法と同じです。具体的に訂正・助言してもらうと、だんだんとコツがつかめて上手に書けるようになります。

記載は、インクやボールペンを使用します。消えるボールペンや鉛筆はダメです。ワープロ印字でも大丈夫です。 

• 申請者の名前、生年月日、年齢を間違えないように気を付けましょう。
•  基本は自宅住所を書きますが、施設入所中の場合は施設の住所・電話番号を書きます。
•  医師氏名はワープロ印字やゴム印を使用した場合でも必ず自署します。印鑑は不要です。
•  最終診察日には最後に患者を診察した日を必ず記入します。
•  意見作成回数は、主治医が申請者に対して意見書を作成した回数を記入します（作成料の区分に使用されます）。
•  「他科受診の有無」は不明の場合は「無」。「有」の場合は必ず診療科を記入します。   

１．傷病に関する意見

（１）診断名

• 特定疾病または生活機能低下の直接の原因である傷病名を優先して記入します。
• 診療開始日ではなく、発症日を記入します。
• 不明確な場合はおよその年月を、まったく不明の場合は「不詳」とします。
• 診断名が多数ある場合は「５．その他特記すべき事項」に記入します。
• 第２号被保険者（満40歳以上65歳未満）では、要介護状態をきたした「特定疾病」に該当する必要があり、特定疾病を必ず記載します。

ここでの診断名は、一般的な病歴要約や入院サマリーの書き方とは異なり、
「必ずしも主病名や入院病名の順番ではない」ということです。
生活機能低下の直接原因となっている診断名を順に記載します。

（２）症状としての安定性

急性期であったり、急激な変化が見込まれ積極的な医学的管理を必要とすることが予想されたりする場合は「不安定」を選択し、具体的な内容を記載します。

（３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過および投薬内容を含む治療内容

• ADLの低下、外出や社会参加の機会減少、家庭内での役割の喪失など、生活機能低下を引き起こしている要因を具体的に記載します。
• 投薬については、睡眠、排泄、疼痛の改善など、生活の安定や介護に影響する薬がある場合は、服薬方法、見守りの必要性など介護などで特に留意すべき点を記入します。
• 医学的な専門用語はできるだけ避けます。

病歴要約のような詳細な病歴を書く必要はありません。必要であれば簡潔に平易な言葉で病歴をまとめて、あくまでも生活機能低下の直接原因となっている疾患を中心に記載します。 

２．特別な医療

作成日から起算して、過去14日間に看護職員などが行った診療補助行為について判断します。看護の度合いの把握であり、「医師でなければ行えない行為」「家族または本人が行った類似行為」は含まれません。

３．心身の状態に関する意見

 

（１）日常生活の自立度等について

  【障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）の判定基準】

生活機能に着目して能力に応じて判定し、補装具・車いすなどを使用している場合は、使用している状態で判定します。

 【認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準】
意思疎通の程度、症状、行動に着目し、評価にあたっては家族など、介護者からの情報も参考にします。

【認知症高齢者の日常生活自立度判定（チャート）】

（２）認知症の中核症状
（３）認知症の周辺症状
平成21年度より調査員による調査項目から、幻視・幻聴、暴言、暴行、火の不始末、不潔行為、異食行動が除外されたため、主治医の意見が重要になります。
（４）その他の精神・神経症状
認知症以外の精神・神経症状がある場合には「有」にチェックし、その症状名、専門医受診の有無も記入します。特に失語、構音障害、せん妄、傾眠傾向、失見当識、失認、失行がある場合には記載が必要です。
（５）身体の状態
利き腕、身長・体重は、移乗・入浴介護など介護の手間を考える上で必要になります。
体重変化は栄養状態の把握の目安となります。
平成21年度より調査員による調査項目から、拘縮（肘・足関節）、褥瘡、皮膚疾患、飲水が除外されたため、主治医の意見が重要になります。

４．生活機能とサービスに関する意見

（１）移動
要介護者が自立した生活や心身の安定を取り戻せるよう、生活機能の維持・改善に着目し、栄養の改善、リハビリ目標の設定、疼痛緩和、医学的管理の必要性、予防給付の適否など、適切なケアプランの作成に役立つ情報を提供します。
（２）栄養・食生活
高齢者では、慢性的なエネルギー・たんぱく質などの補給不足による低栄養が、筋力や身体機能の低下、感染症や褥瘡などを誘発し、生活機能の低下をきたします。要介護状態の改善および重症化の予防の観点から情報を提供します。

現在の栄養状態の評価は、
　①過去６か月程度の体重減少
　②BMI 18.5％未満
　③血清アルブミン3.5g/dL以下

の３項目のうち１つでも該当する状態であれば「不良」にチェックします。
これらの情報がない場合は、食事行為や摂取量、食欲、浮腫・脱水などの全身状態から総合的に判断します。
（３）現在あるかまたは今後発生する可能性が高い病態とその対処方針
介護支援専門員（ケアマネージャー）がケアプランを作成するにあたって参考にすることを考慮し、対処方針や緊急時の対応などの注意点を記入します。
尿失禁の有無は、本欄の記載がおむつ代の医療費控除資料として用いられるため、現時点で発生している場合には必ずチェックします。
（４）サービス利用による生活機能の維持・改善の見通し
現在の状態から勘案して、おおむね３～６か月間、介護サービスを利用した場合の生活機能の維持改善が、どの程度期待できるかを判断します。傷病の状態としての見通しや予後の推定ではありません。
心身の状態が不安定であったり、認知症などにより理解がえられず、予防給付の利用に適さないと判断されたりする場合においては、本欄の意見が重要になります。
（５）医学的管理の必要性
医学的観点からみて、必要と思われるサービスを選択します。この欄は「サービスに関する指示書」に代わるものではありません。
（６）サービス提供時における医学的観点からの留意事項
血圧管理、摂食、嚥下機能、運動負荷を伴うサービスについての留意事項を具体的に記入します。移動については歩行、居室とトイレの移動、ベッドから車いす・便座への移乗なども含めて、留意事項があれば具体的に記入します。
医療職のいない状況で介護サービスが提供される場合が多いため、不安感を助長させないように適切な助言を記載しましょう。
（７）感染症の有無
介護の現場における二次感染を予防する観点から、日常診療から知りえた感染症に関する情報を記入します。必ずしも新たな検査を求めるものではありません。

５．その他特記すべき事項

認定調査と主治医意見書の項目をコンピューターに入力し、一次判定ソフトで仮の介護度が自動判定されます。一次判定ソフトが改良され、統計的な推定による判定がより重視される傾向にあります。
最終的な介護度は介護認定審査会による二次判定で決定されます。そのため統計的な推定にはなじまない「申請者固有の介護の手間」がある場合は、固有の情報に基づいて具体的に記載されている必要があります。他の項目で記入しきれなかったことや、選択式では表現できないことを簡潔に記入します。

生活機能の状態、生活や家族環境、療養の様子、栄養の問題、口腔内の状況、予防給付の適否、リハビリテーションの目標など、要介護判定やケアプラン作成、サービスを受ける上で重要と考えられる事項があれば、具体的に情報を記載しておきます。

おむつの使用、電動ベッド、介護用品など、医師の意見として、具体的に必要なものがはっきりしている場合には、それが必要な具体的状況とともに記載しておきましょう。 

「意見」を述べるこの部分こそ、主治医意見書としてのキモ！
介護が必要な生活状況が見えるようにを具体的に記載しましょう。

参考資料（ダウンロードはこちら）

主治医意見書（原本 ）

主治医意見書記入のポイント（東京都医師会）

主治医意見書記入の手引き（埼玉県庁HP）

「高齢者を支える制度とサービス」（健康長寿ネットHP）

　　目次　

1. 退院支援の基礎知識が必要な理由
2. 退院支援とは？
3. 「施設」とは？
4. 主治医意見書の書き方のコツ

施設とは？

「施設」にもいろいろある

「腹痛を主訴に救急搬送された、施設入所中の80歳男性です」
　施設ってどんな施設？

 

一言で「施設」といっても、入居条件や運営主体の違いにより様々な種類があります。

退院支援の基礎知識として、どんな種類の施設があり、どんな人が入所対象なのかを知っておくことは、とても役立ちます。各施設の特徴を知っておきましょう。

 

要介護認定が必要かどうか

まず、施設は「介護保険の要介護認定が必要かどうか」で大きく２つに分けられます。

 

「要介護認定が必要な施設」
「要介護認定が不必要な施設」

 

ここでいう要介護認定とは「要介護１以上」のことですが、当然ながら介護必要度が高い人ほど入居の必要性が高いと判断されます。

 

要介護認定が必須かそうでないかに加えて、

「どの程度の医療行為に対応できるか？」が施設によって異なります。

 

また、運営主体の違いにより役割に応じて施設の種類が分かれています。

自治体や社会福祉法人が運営する公的施設と、民間事業者が運営している民間施設の２つがあります。

 

 要介護認定が必要な施設

→常に介護が必要な方が中心

 

特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）

→重度の介護を必要とする高齢者の生活施設。医療行為はあまり行われない。

・「特養(とくよう)」と呼ばれる。
・原則として要介護３以上
・終身利用目的に、重度認知症や寝たきりなどの常時介護を必要とする人が対象。
・医療行為はあまり行われず、看護師の人数も最低限で日勤のみが基本。
　→「24時間継続した医療行為」が必要な場合は入所できない！
　　特養で対応できなくなると退去が必要となる可能性あり！
・特養ごとに嘱託医がいるが、定期的な訪問診療と定期処方が主。
　→ 臨時往診や細やかな診療をしても費用請求できない制度設計
　　→ 結果、医療や情報提供が十分に期待できないこともある…。
・費用は比較的安価だが数ヵ月以上の待ちが一般的。

・入院した場合、ベッドを確保しておいてもらえる期間はおよそ３か月。

介護老人保健施設

→在宅復帰を目指して一時的に入所しリハビリや医療行為も提供できる。

・「老健(ろうけん)」と呼ばれる。
・急性期治療終了後に病状は安定しているが、すぐに自宅に戻れない方が対象。
　→集中的にリハビリや介護・医療を提供して機能回復を図り早期自宅復帰を目指す。
・およそ３か月の入所期間。定期的に入居可否の検討がされる。
　→期間限定のため回転が早く比較的入所待ちの時間が短い。

　→しかし実際には自宅復帰できずに老健を転々としながら特養入所待ちなどのケースもあり、問題となっている。
・医師・看護師が常勤。医療は受けられるが高額な医療は受けられない。
　→高額なものや不要な薬剤は減薬や休薬となることがある。
・看護やリハビリの費用が加わるため特養よりも高い。

・入院した時点で、いったん退所扱いとなるため、戻る場合には再入所判定が必要

介護療養型医療施設

・重度医療と介護が必要な人が長期療養するための施設・病院。
・「療養型」「療養病床」などと呼ばれる。
・病院の一部や敷地内に併設されていたり、医療法人が経営していることがほとんど。
・常勤医がいる。　→　病院に近い入所形態
・基礎疾患により重度の介護が常時必要となる方、安定期の医療行為（中心静脈栄養、胃瘻、頻回のかくたん吸引など）が長期に必要な方が主な対象。

・ただし、今後に療養型の病床は縮小・廃止の方針となっている！
　→介護医療院とは？

  

要介護認定がなくても利用できる施設

→要介護高齢者も含めた高齢者のための生活施設。介護が必要でない方でもそれぞれの条件に合えば利用可能。介護が必要な場合にどの程度対応できるかは施設によって異なる。

 

サービス付き高齢者住宅

→安否確認と生活相談員がいるバリアフリー高齢者用賃貸マンション。
・「サ高住（さこうじゅう）」
・経済的に余裕のある自立した高齢者がそれぞれの生活を送ることが前提。
・バリアフリー、常駐の相談員、安否確認サービスの３つは施設の認定として最低限必要。一定の基準を満たすと国から建設補助がでるため、急速に増加中。
・「生活相談、日中の見守り」サービスは必ずついているが、それ以外の「夜間の緊急通報、食事、ゴミ出し、洗濯、通院の同行」などは任意の有料サービスになっている。

・介護サービスや医療機関との連携を「売り」にしている施設もある。

有料老人ホーム

→高額な費用がかかるが、サービスが充実した民間経営の高齢者住宅。
・「有料（ゆうりょう）」と呼ばれている。

・介護型、住宅型、健康型の３タイプがある。

・自立度や介護の必要度によって希望にあった施設を選ぶ。

・設備が整っていたり日々のサービスが豊富、常時対応できる介護サービスや医療連携なとを売りにしていることも多い。

・入居一時金や月額利用料など高額なことが多い。

養護老人ホーム

→環境や経済的な理由により自宅生活できない人の入所先。市町村が管理。

・基本的に自立していないと入所できない。

・介護や医療が必要になると入所を継続できない可能性あり。

軽費老人ホーム

→高齢者向けの支援がついた小規模の施設。

・身寄りがない、家庭環境や経済的問題で家族と同居できない、生活に不安のある方が主な対象。
・A型は食事提供サービスあり、B型は自炊、C型は食事・生活支援サービスがついたケアハウス型。
・自治体の助成を受けると有料老人ホームよりは安価で入所可能。

・介護型ケアハウスと自立型ケアハウスがあり、介護型であれば介護が必要になっても長期入所が期待できる。
・介護が必要な高齢者が増えているため、Ａ型・Ｂ型は新たには建てられないため減少傾向。今後はケアハウス型（C型）に一本化の方向。
・都市部で急速に進む高齢化に対応して、居室面積を狭くして利用料を低く抑え、低所得者を対象にした「都市型軽費老人ホーム」の設置が、首都圏など特定の地域で広まっている。

小規模多機能型居宅介護

→デイサービス、ショートステイ、ヘルパー派遣など、ひとまとめに対応する施設。

・各施設の専属ケアマネージャーが担当となり、施設が備えた各種介護サービスが提供できるようにケアプランを作成している。

 

 

 施設選びに必要な情報

• 日常生活自立度→ADL、IADL
• 認知症の有無 →どの程度？周辺症状は？
• 介護保険申請・認定はあるか
• 基礎疾患の評価→生活に大きな影響を与えている疾患は何か？
• 医療行為の必要性→胃瘻、喀痰吸引、尿道カテーテル、酸素投与
• リハビリにより今後の昨日回復が見込めるか？
• 家族構成→主介護者や決定権のある家族は誰か
• 入所するのは本人だけか、同居人もいるか
• 資産の把握→施設の選択、大部屋、個室、好条件のサービスに関係

紹介状に記載しておくべきこと

• 主治医から家族へどんな説明をしたか
• 今後の見立て（退院先、予後など）
• 何を目的とした転院なのか
• 疾患名を主病名に明記・発症日、手術日
  （回復期への転院相談の場合は必須）
• 処方内容

 

参考資料

「施設・居住系サービスについて」（PDF）（厚生労働省HP）

「老人ホーム・介護施設の種類、それぞれの特徴」（介護LIFULL）

「高齢者向け施設解説」（ベネッセスタイルケア）

   介護医療院とは？

   介護医療院とは？介護療養型医療施設との違い（みんなの介護）

　　目次　

1. 退院支援の基礎知識が必要な理由
2. 退院支援とは？
3. 「施設」とは？
4. 主治医意見書の書き方のコツ

退院支援とは？

退院支援の目的

退院支援とは、地域で暮らしていた人々が、病気になったり、状態が悪化したりして病院に入院した後、また自分の生活の場に戻って生活を送り続けられるようにするためのサポートのことです。

 退院は必ずしも病気が完治してからできるものではありません。また病気が治ってもすぐに元の生活に戻れない方や、今までの生活を維持していくことが困難な方が増えています。病気そのものよりもその後の生活不安が強い方もいます。

「病気や障害のある方々が自ら選択し、最期まで適切な医療やケアを受けながら住み慣れた地域で生活を送ることができる」ことが退院支援の目的になります。  

退院支援マニュアルとは？

退院支援マニュアルとは、入院時から医療・生活ケアの課題を整理し、意思決定支援・今後の方針の共有を行うための「フロー」を検討してマニュアルにまとめたものです。
各自治体がマニュアルを作成しています。　

例：東京都退院支援マニュアル

市町村は「在宅療養支援窓口」を設置して、以下のような多職種連携のコーディネート機能を担っています。

  (1）地域における在宅療養資源の把握
（2）ケアマネジャー、在宅医、訪問看護師等の紹介
（3）ケアマネジャー等からの医療相談への対応
（4）在宅療養を必要とする退院予定者に関する情報提供
（5）後方支援病床への入院調整
（6）医療・介護関係者向けの研修実施

→病院内では退院支援看護師やMSWが同様の業務を担っています！

退院支援看護師の仕事

退院支援看護師の仕事を知っておくことによって、スムーズな退院支援を進める一助になるはずです。退院支援看護師やソーシャルワーカーに退院支援を依頼する際には、下記のような内容について主治医がすでに知り得た情報を共有しておくことがとても役に立ちます。

①スクリーニングとアセスメント

　・退院支援が必要な患者をスクリーニング

　　→適切なタイミングでの介入開始の準備をします。

　・主治医・病棟看護師からの情報や家族との面談などで情報収集します。

②受容支援・自立支援

　・退院後の生活を患者・家族とともに相談します。

　・患者・家族の疾患理解や需要を支援します。

　・患者・家族の自己決定を支援します。

③サービス調整

　・退院に向けて在宅療養環境を整えるために社会資源の調整を行います。

　・地域のサービス・社会資源との連携を図ります。

 

 参考資料

東京都退院支援マニュアル（PDF）

３分でわかる退院支援の３ステップ（HP)

　　目次　

1. 退院支援の基礎知識が必要な理由
2. 退院支援とは？
3. 「施設」とは？
4. 主治医意見書の書き方のコツ

退院支援の基礎知識を学ぶ理由

 「病気」は良くなったけど・・・果たして帰れるの？

「治療は終わったのに退院できない…。さてさて、どうしましょう…？」

 入院治療によって病気自体が良くなっても、すぐに退院できるわけではありません。
退院できない理由が次々に出てくるのが高齢者医療の特徴の一つです。

これは「病院が属する地域性の問題」ではなく「高齢者医療の共通問題」です。 

 

• ごはんが食べれない
• 立てない・歩けない
• トイレで排泄ができない
• 階段が登れない
• 身寄りがいない
• 家族関係が悪い
• 老々介護

帰れない理由は様々。こんな場面は日常茶飯事です。 

  

入り口から出口まで、さらに退院後の生活まで

医師の仕事は診断や治療が中心であり、自分の得意領域や専門領域の医学的介入を日々懸命に行っています。診断・治療が無事に終ってすぐに退院できれば一番良いのですが、実際にはスムーズに退院できる患者ばかりではありません。

 

患者にとっては「入院という入り口」があれば必ず「退院という出口」があるわけです。そのため、しっかり診断と治療をしてもらい、無事に退院するところまで責任を持って診てくれることを主治医に期待しているはずです。

 

「退院支援」＝「チーム医療」

医師は病院内の狭いネットワークの中で仕事をしていますが、患者の生活基盤は病院内にはありません。そのため病院内だけで完結する医療だけでは不十分であり、退院後の生活も含めた視点をもって多職種で支援する必要があります。

 

 国策として地域包括ケアが推進されています。「地域の患者さんを地域で診て、また地域に戻す」という全体の医療システムの中の一員としての自覚が医師にも必要になってきています。

退院支援にもすでに診療報酬が算定されており、医師にも退院支援のチームの一員としての自覚とノウハウが求められます。

医師も退院支援（退院調整)を学ぶがことが必要なのです！

 

「退院支援ナースにたのもう。あとはヨロシク！」

　✖　丸投げはダメです！

 

退院支援看護師やソーシャルワーカー（MSW）が実際に困ったことなどを参考に、
ぜひともDoctorに知っておいてもらいたい「退院支援の基礎知識」について書いていきます。 

 

 参考資料

「平成30年度診療報酬改定の概要」（PDF）（厚生労働省HP）

　　目次　

1. 退院支援の基礎知識が必要な理由
2. 退院支援とは？
3. 「施設」とは？
4. 主治医意見書の書き方のコツ

主治医力とは？

「全人的医療」

「患者中心の医療」

「総合診療」

「家庭医療」

「Generalist」

 それぞれの言葉の意味ってわかりますか？

その方面の学会のコアな方々にとっては、説明不要な明瞭な言葉なのでしょうが、大半の学会員や非学会員、まして患者さんにとっては、正直何のことかよくわからないと思います。

 

欧米の家庭医療学の中には、「患者中心の医療」についての理論があり学問化されています。そして、その実践方法も教育方法も標準化されています。家庭医療学・患者中心の医療は学問としても実践スキルとしても、極めて有用であること間違いありません。

しかしながら、実際は「勉強熱心でかなりコアな家庭医療専門医」以外には、十分に理解も実践もされていないのが現状と思います。まして、すべての医師が学ぶには敷居が高く、とても面倒で、大変すぎますよね…。

  

「臓器ではなく、人を診る」

 

という表現があります。そういうお医者さんを目指して、研修を積んできたパンダが言うのも変な話ですが、言葉尻だけからだと、やはり、なんだか具体性を欠いていている気がして、雲をつかむような感じもしますね…。

その言わんとしていることは、その筋（すじ）の仲間連中には、説明せずとも容易に通じるので、すぐに分かり合えるのですが…。

 

「私が、あなたの主治医です」

パンダ個人としては、総合診療医、家庭医、GeneralistというIdentityにこだわりすぎずに、臓器別専門医も総合医も関係なく、「責任をもって一人の人間としての患者さんを診る」ということが重要だと考えています。

スーパードクターになって、一人でなんでも診れるということが大切なのではなく、周りの助けを借りながら、しっかりと自分が責任をもって患者にベストを尽くすことが大切だと思います。

つまり、何科が専門だとか、そういうことにはこだわらず「あなたの主治医」であるということをIdentityにしていれば十分だと思うのです。

 

それぞれの得意な専門性や知識・技術はいろいろあってもよいと思います。自分の専門とする領域の診断や治療については、生涯かけて研鑽を続けていくことが必要です。

一方で、総合医にしろ専門医にしろ、知識・技術の研鑽とともに「主治医力を磨く」ということが最も肝要だとパンダは考えています。

 

主治医力とは？

主治医力とは、「医学的視点」と「生活者としての患者視点」の両方を持ちながら、一貫して患者・家族のニードに寄り添った医療を実践する力のことです。

 

患者・家族、医療スタッフ、上司、後輩含めたすべてのチームの一員と良好なコミュニケーションを保ち、良い関係性を作っていくこと。そして、患者の病態、診断、治療という「医学的視点」に加えて「生活者としての患者視点」を常にもつということ。

 この２つを大切にしながら研鑽を積んでいけば、立派な主治医になっていけるとパンダは信じています。

患者さんから頼られてこそ主治医です。

「医学的視点」と「生活者としての患者目線」のどちらもバランスよく研鑽しましょう。