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117回医師国家試験の忘備録
2月4・5日の開催でした。
まずは気を付ける部分から
・とにかく尻が疲れる試験で、1日のうち8時間弱座ったままになるので座布団があったほうが良かったと思います。
・トイレは自由でした
そのため気分転換に使う人が多かったです
私もトイレに行きたいかどうかは別として各ブロック1回は離席に利用しました
そうでもしないとDVTになってしまいますから・・・
・花粉症は大丈夫でした
2月の末にある大学受験は花粉症のせいでパフォーマンスが落ちます
本当に日程を変えてほしいのです。国家試験は問題ありませんでした。
恐らく周りの人も！鼻すすりとかなくてよかったです。耳栓禁止なのですよね～
・ホテルがマジで無い！
大学で予約するか、過去の会場から見繕って少なくとも9月までには予約したほうがいいです。1人で落ち着きたいという人もいましたが、結局近場のホテルはどこ行っても他大学が居るので大して変わらないです。
会場によるのでしょうが、私はホテルからの移動にタクシーを使用しました。
次に感想を。
簡単な問題は、もはや機能しておらず、正答率99％とかもありました。
日本語の常識問題という奴が散見されました。
難しい問題は、どっちとも言えるような2択で割れる問題が殆どでした。
つまり理屈では絞り切れず、詳細な知識があって1つに絞れるということです。
B12欠乏だろーという問題が実はCu欠乏だったという過去問で正答率5%みたいな問題はありません。なのである程度までしか勉強していないと運ゲーになってしまう印象でした。
正答率9割を超える人は、理屈は2択でも知識で１択に絞ることが出来るのだと思います。が、そこまで知識を入れる意味が無い試験ですから、ほとんどの人にとって運ゲーで点数がブレる結果になったとおもいます。
ボリュームゾーンは80％でそこから日頃の行いで±数%という所でしょうか？
正答率50％と100％をミックスするより、70％で揃えるのがいい問題のセットだと思います。作問は難しいのでしょう。
ただし、上記はあくまで個人の感覚なので実際には違うかもしれません。
コスパ良く受かるなら、
①マイナーは浅く広く、覚えないで感覚で解く。どうせ差はつかない。
②公衆衛生は新作の誰も分からない問題も多く、そこは運ゲー。知っている奴は皆とける。なので一周で十分。これは直近に解くのが大事。なぜなら過去問と同じであり、問題文を覚えていることが大事だから。知識ではなく、問題文をよく覚えるのが味噌。
③内科は志望しているならここに重点を置いて勉強すると良い。志望していないなら割とどうでもいいマニアック知識ばかりのですが、差がつくのは明らかに内科。マイナー志向には辛い試験だと思います。マイナー志望でも内科をやったほうがいいですね。
結果は上位20％以内でした。
模試もそんな感じなので、普通の結果でしたね。
とくに焦ることもなく淡々とできました。直近に詰め込むのがこういう受験の最強コスパなのは間違いありません。しかし、それってしんどいのですよね。1日10時間1,2か月で受かるのだとしても、そんな地獄に身を置きたくないのです。
1つ反省は、ポリクリ始まってから少しずつQB解いても大して身にはついていませんでした。
映像講義を見るのがしんどいのでQBを解いていましたが、QBはあまり訳に立たなくなっている印象を持ちました。マニアック疾患を広く勉強するのがQBですが、もはやそんなマニアック疾患は出ていません。近年はcommonな疾患が別の観点で、あるいみで深く、出題されています。QBは方針を変えないと本当にオワコンになる一歩出前だと思います・・・
以上！
【国試】リウマチ熱
抗菌薬で発症予防可能な疾患であり、先進国での発生は激減し、わが国での年間患者数は17例にすぎない
にも拘わらず出題され続ける、リウマチ熱
ポイントは
・溶連菌感染後、１～５週後
Jones基準によれば、
・僧帽弁閉鎖不全からの狭窄（はじめ収縮期逆流音であることに注意）
・移動性の関節炎
・舞踏
・輪状紅斑
・ASO333以上で尤もらしい
・ペニシリンは培養陰性化していても予防的に投与（5年）
（国家試験としては、ペニシリンは選択肢にあれば考えなしに選んでよい）
そしてここが一番のポイントなのだが、
心筋炎は50％の頻度で出現するため、アスピリン半分、ステロイド半分といった感じになる
85C4-6はかなり昔なので、太字が全て問われていた
が、こんなんで検査できるのだからさっさとぺニシリンが投与されているハズで、そこまで詳しい知識は要らない
【まとめ】ERCPでの膵管拡張について
・急性膵炎では膵管は拡張しない
・膵体部癌により遠位部の膵管はうっ滞し膵管拡張する
＊しかし主膵管は拡張しない！”末梢”膵管はMRCPで「数珠状に」拡張する。
・IPMN主膵管型は膵管拡張する（Ope）
・IPMNで膵管拡張ない場合は分枝型でOpe適応の探りが必要のためUS内視鏡
・粘液性嚢胞腫瘍は膵管拡張しないのが、IPMN主膵管型との鑑別に重要
・慢性膵炎はERCPで「数珠状に」”主”膵管拡張
＊ただし狭窄も混在する
「数珠状」というキーワードで慢性膵炎にとびかかったりするのは本当は危うい
が、膵癌での”末梢”膵管拡張というのは、閉塞によるものなのだからそもそも造影剤は届かない。ゆえにERCPでは描出できない。MRCPで見ることの出来る解剖学的な所見にすぎないということが大事だろう。
109I78 subclinical Cushing
42歳の男性。人間ドックの腹部CTで異常を指摘されたため来院した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴とはない。身長172cm、体重75kg。脈拍76/分、整。血圧142/82mmHg。身体所見に異常を認めない。血液所見：赤血球420万、Hb 14.4g/dL、Ht 41％、白血球8,000（桿状核好中球10％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球16％）。血液生化学所見：空腹時血糖102mg/dL、HbA1c 5.9％（基準4.6〜6.2）、Na 141mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 106mEq/L、ACTH 7pg/mL未満（基準60以下）、コルチゾール11.8μg/dL（基準5.2〜12.6）、アルドステロン106pg/mL（基準45〜106）、血漿レニン活性2.4pg/mL/時間（基準1.2〜2.5）。尿中メタネフリン0.11mg/日（基準0.05〜0.23）、尿中ノルメタネフリン0.14mg/日（基準0.07〜0.26）。人間ドックの腹部単純CTを別に示す。
診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。
ａ 腹部超音波検査
ｂ 選択的副腎静脈採血
ｃ カプトプリル負荷試験
ｄ デキサメタゾン抑制試験
ｅ 131I-アドステロールシンチグラフィ
臨床所見は何とも言えない値ばかり
血圧142/82mmHg
白血球8,000（桿状核好中球10％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球16％）
空腹時血糖102mg/dL
Na 141mEq/L、K 4.3mEq/L
ACTH 7pg/mL未満（基準60以下）
コルチゾール11.8μg/dL（基準5.2〜12.6）
アルドステロン106pg/mL（基準45〜106）
血漿レニン活性2.4pg/mL/時間（基準1.2〜2.5）
こういう時は比に頼るほかない
アルドステロン/レニン＝44だが、200以上でアルドステロン症を疑うので否定的とわかる。境界例は100～200なのでやはり当てはまらない。
コルチゾール/ACTH=1.7であるが、こちらは比がどうこうという議論は少ないように思う。通常は血中ACTH/コルチゾール比は0.5前後だそう。血中コルチゾールに日内変動があることに注意して評価する必要がある。また、ACTHが上がることによるクッシング病がある点は決定的に違う。
クッシング病→
クッシング症候群↑
というわけだ。
アルドステロン症はあってもレニン症という病気はないのである。
subclinical Cushingでは、実はコルチゾールの日内変動はなくなっているため、いつの測定でも結果は一緒である。この症例では比がさほど上昇していないが、そのあたりもクッシング症候群の軽いもの＝subclinical Cushingと呼べそうだ。
またsubclinical Cushingは画像で発見出来ることが多いのに対し、アルドステロン症は画像では発見されにくい（小さい）という点も異なる。
だが、いち学生が比を知るわけがない。
原発性アルドステロン症ともいえるし、bcを半分が選んだとして、なんら不思議ではない。だが、正答率は２５パーセントであった。それは、bcdeから適当に２つ選んだ確率にすぎない。それは単にbcかdeに絞れないという勉強不足だろう。正答率50％の運ゲー問題であるはずが、25％になったのは理解できない部分である。
まとめ過ぎた免疫学
◇ウイルス防御
初期につなぎ役のNK（ＭＨＣⅠ表出しないものを攻撃）
数日たって、CTL（CD8＋）により特異的に排除（ＭＨＣⅠ表出しているものを攻撃）
特異的攻撃のための誘導にTh1(CD4+)により刺激された樹状細胞が必要
＝細胞性免疫（Th1が重要）
通常はマクロファージや好中球では攻撃できない
Th1がマクロファージを活性化すれば攻撃可能
＝細胞性免疫
◇細胞性免疫
細胞の中にあるものを攻撃するシステム
抗原の認識自体は細胞が壊れて出てきたときに行う
Ⅳ型アレルギー（しかしここを追求しすぎるとわけわからなくなるので注意）
◇獲得免疫＝特異的 ◇自然免疫＝非特異的
NKは自然免疫
CTLは獲得免疫
マクロファージは自然免疫で、活性化されるという点で特殊だが、活性化されても所詮は非特異的にすぎない
◇液性免疫＝細菌とワクチン
Tfh（濾胞性ヘルパーT細胞）がB細胞を補助する
調節はTreg細胞
抗体の役割は3つ
①オプソニン化：食細胞の貪食を補佐
②中和：ウイルスや毒素を失活させる
③補体の活性化：古典経路
＊食細胞＝好中球、マクロファージ
◇補体
C1→C4→C2→C3→C5：古典経路（＝抗体の③による）
C3→C5：副経路（細菌の膜成分が直接）
C3b：オプソニン化（抗体を役割かぶってる）
C5a：食細胞動員
細菌→抗体→補体と、細菌→補体の２つあるが、やることは一緒で、食細胞を動員しオプソニン化して貪食させる
◇Th2は・・・？
Th1がウイルス関連とすれば、Th2はアレルギーに関連
現代の綺麗な環境ではTh1が弱く、Th2を阻害できないのでアレルギー増える
◇ワクチン
①不活性化ワクチン：液性免疫
②トキソイド：液性免疫
③生ワクチン＝ウイルスのみ：液性免疫＋細胞性免疫（生だから細胞の中に入る）
◆まとめ
細菌：液性免疫で食細胞に貪食される
ウイルス：細胞性免疫でマクロファージに貪食される
Th1はすべての感染において重要
耳小骨のまとめ
◇発生学
第1鰓弓からツチ骨、キヌタ骨
第2鰓弓からアブミ骨
→耳小骨離断が先天性で起こる部位に納得がいくだろう
交通事故でキヌタ骨がずれて耳小骨離断となり、キヌタ骨の置換をすることになる。
◇耳硬化症
アブミ骨底板の硬化のこと
なお、アブミ骨の形を思い浮かべれば、その底板はどう考えても楕円形である。
であれば、正円窓にくっつくわけがない。形的に卵円窓にくっつくことが分かる。
しかしこれを前庭窓＝卵円窓・蝸牛窓＝正円窓と呼ぶと混乱する。不親切な呼び方だ。
答え：E
答え：D
解説：Dix-Hallpike法というものがある。基本的に回旋をみるものだが、垂直方向にも動くので、ここに注目すると、たしかに座位で斜め下、臥位で対角の斜め上を向く。
理学療法にエプリー法（浮遊耳石置換法）がある。耳石を三半規管の形に添って頭を動かしていくことで元の卵形嚢に戻していくものである。この過程で眼振やめまいが生じるが、それを嫌がって頭位を戻すと治療が完遂できない。
